quarta-feira, 24 de maio de 2017

Link para Download: Diário Miccional e Controle Enurese Noturna




Estou disponibilizando os arquivos para impressão de Diário Miccional e Folha de Controle para Enurese Noturna. São muito uteis na avaliação das disfunções miccionais, e também para o acompanhamento do tratamento proposto, pois nos dá uma visão mais real de como está o progresso do paciente.

Para as crianças com disfunção miccional, sugiro uma anotação de dois dias, nesta folha constam vários aspectos a serem observados, como volume de líquidos ingerido, escapes urinários e aspecto das evacuações.
A folhinha de controle de Enurese é um calendário, nele poderá ser apenas anotado com sim ou não, ou a criança poderá fazer desenhos que representem noites molhadas e noites secas, como sol e chuva, alem da informação fornecida é uma maneira de estimular a criança no controle do xixi noturno.

Caso tenham alguma duvida, deixe nos comentários ou me mande um e-mail: dradesireetavares@gmail.com


Diario Miccional

Controle Enurese Noturna




sexta-feira, 12 de maio de 2017

Infecção Urinária em Crianças




A infecção urinária é definida como a invasão e multiplicação bacteriana no trato urinário, podendo acometer tanto o trato urinário superior, quanto o trato urinário inferior. A contaminação da urina se dá, geralmente, por bactérias provenientes do intestino, que ascendem ao trato urinário. É mais comum nas meninas, e tem uma taxa de recorrência próxima de 40%. A importância do diagnóstico e tratamento precoce, está em prevenir lesões renais definitivas, que levam ao risco de perda progressiva de função renal e maior chance de hipertensão na vida adulta.
Nos bebês pequenos, os sintomas podem ser inespecífico, sendo a febre o mais frequente, mas outros sinais podem chamar a atenção como irritabilidade, inapetência e baixo ganho de peso. Nas crianças maiores, outros sintomas podem estar presentes, como dor abdominal, dor para urinar, polaciúria, que é fazer xixi de pouquinho e várias vezes, e incontinência urinária em crianças que já tem controle do xixi.
O diagnóstico é feito através de uma amostra de urina que apresente crescimento de um único tipo bacteriano, este exame se chama Urocultura. A urocultura pode ser coletado através de jato médio, saco coletor ou sondagem vesical, o médico irá optar pelo melhor método, de acordo com cada criança. 
A importância do diagnóstico e tratamento precoces é minimizar a chance de cicatriz renal  e suas consequências. 
As crianças que tenham apresentado infecção urinária devem ter seu trato urinário investigado, essa avaliação pode ser mais ou menos invasiva, de acordo com cada caso.
Outro fator que deve ser lembrado e avaliado corretamente é a presença de disfunção miccional ou da síndrome de eliminações   (quando há alteração nos processos de eliminação de urina e constipação intestinal), pois estas alterações predispõe a episódios repetidos de infecção urinária, e sua correção é essencial para o sucesso do tratamento.
Nos casos complicados, com infecção de repetição e/ou alterações anatômicas encontradas durante a investigação, há a necessidade de avaliação especializada do caso, com Nefrologista Pediátrico ou Cirurgião/Urologista Pediátrico. 

Se seu filho já teve, ou tem episódios de infecção urinária, converse com seu pediatra ou consulte um nefrologista pediátrico para o acompanhamento do quadro.

quinta-feira, 4 de maio de 2017

Litíase Renal na Infância





A litíase renal, ou pedra nos rins, pode aparecer na infância e afetar crianças de todas as idades, desde neonatos até adolescentes. Tem um predomínio maior nos meninos e a idade mais comum de aparecimento é entre os 7 e os 10 anos. Tem sido um problema crescente na população pediátrica, devido aos hábitos modernos de vida, com excessivo consumo de alimentos ultra processados, sedentarismo e baixa ingestão de água, que é substituída principalmente por refrigerantes. Outros fatores de risco para a presença de litíase urinária são as alterações anatômicas do trato urinário, a presença de história familiar positiva para cálculo renal, infecções urinárias e algumas doenças metabólicas.
Para que se possa entender a formação das pedras é preciso saber que existem na urina fatores promotores e fatores protetores para sua formação. Não basta apenas que existam cristais na urina para que uma pedra seja formada, deve haver um desequilíbrio entre estes fatores. Urina muito concentrada, devido baixa ingestão hídrica, excesso de solutos, alteração da acidez urinária e estase urinária devido a alterações anatômicas são alguns exemplos de desequilíbrio que podem predispor a formação das pedras. 
A litíase urinária pode se apresentar como cólica renal, mas nas crianças, geralmente, a queixa é de dor abdominal inespecífica em cerca de 60% dos casos, podendo estar associada a náuseas e vômitos dependendo de sua intensidade ou pode se apresentar por hematúria  (sangramento urinário) acompanhada ou não de dor.
Cerca de 90% das crianças terão alguma alteração metabólica identificada durante a investigação de um quadro de litíase, sendo que a principal delas é a Hipercalciúria (perda de cálcio na urina), responsável por até 70% dos casos. A hipercalciúria geralmente têm um caráter familiar, e não tem relação com excesso no consumo de cálcio na dieta, é uma inabilidade renal na reabsorção do cálcio. 

Algumas medidas gerais são importantes na prevenção e tratamento das pedras nos rins, são elas:

- ingesta hídrica adequada, ter o hábito de beber ÁGUA! Deixar uma garrafinha de água à disposição da criança e estimula-lá a beber. Um cálculo aproximado da necessidade hídrica da criança é de cerca de 30ml para cada quilo de peso, não ultrapassando os 2 litros em adolescentes.
- evitar o excesso no consumo de proteínas.
- evitar excesso de sal.
- evitar o consumo de alimentos ultra processados, pois contém muito sódio e outros produtos adicionados que sobrecarregam os rins.
- manter alimentação saudável, com consumo de produtos naturais.
- praticar atividades físicas, conforme orientação do seu médico.

Portanto, manter um estilo de vida saudável é muito importante, principalmente nas crianças que têm história familiar de litíase.

Em caso de dúvidas converse com seu pediatra e se necessário consulte um Nefrologista.

quarta-feira, 5 de abril de 2017

Hidronefrose Fetal



Com os avanços nos métodos dos exames de imagem nas últimas décadas, houve um grande aumento na detecção de malformações ainda durante a gestação. Atualmente estima-se que são diagnosticadas 90% das malformações estruturais durante os USG do pré-natal. 
A hidronefrose fetal é uma malformação onde ocorre dilatação da pelve renal, ela pode ser unilateral ou afetar os dois Rins. A prevalência da hidronefrose fetal é de cerca de 2%, sendo persistente após o nascimento, em cerca de 50% desses pacientes. 
Com esse avanço no diagnóstico das dilatações renais houve a necessidade de estabelecer quais seriam os critérios para definir quando há uma alteração que exija um seguimento após o nascimento, ou até mesmo alguma intervenção durante a gestação, além de definir  quando há necessidade do acompanhamento especializado com nefrologista pediátrico ou urologista/cirurgião pediátrico.
Quando há um diagnóstico de hidronefrose durante o USG morfológico, que geralmente é feito por volta da 20 semana de gestação, há um acompanhamento dessa dilatação, com medidas sequenciais do tamanho da pelve renal, e de outras estruturas do trato urinário, como ureteres e bexiga. Considera-se de maior risco as dilatações maiores que 10mm. Outros fatores de risco associados são: dilatação bilateral, dilatação grave unilateral (pelve > 15mm), oligodramnio (pouco líquido amniótico), afilamento do parenquima renal, dilatação ureteral e alterações na bexiga. 
A partir dessa classificacao de risco, será programada a necessidade de investigação após o nascimento. Quando há fatores de risco associados há a necessidade de uma avaliação especializada, para definição diagnostica e início de tratamento adequado para prevenir perda futura de função renal. Nos casos em que há dilatação leve, unilateral, sem outras alterações, o pediatra poderá fazer o acompanhamento inicial, com realização de um USG após o nascimento, já que em metade dos bebês diagnosticados com hidronefrose ela será apenas transitória. E se achar necessário irá encaminhar para seguimento com o especialista.



Os exames solicitados após confirmação do diagnóstico serão definidos de acordo com cada caso, e não necessariamente, todos precisarão ser feitos. No geral após o USG do bebê confirmando a hidronefrose, será realizada uma cintilografia renal. Na verdade existem 2 tipos de cintilografia renal, uma que nos dá informações sobre a função dos rins e outra que nos dá indicação de que as vias urinárias, ou seja, todo o trajeto que a urina percorre desde sua formação até sua eliminação, está pervio. São exames de medicina nuclear, com necessidade de punção de um acesso venoso para aplicação da medicação que será vista na leitura do exame. Importante lembrar que essa medicação não é um contraste. 
Outro exame que poderá ser solicitado é a uretrocistografia miccional, este exame nos mostra a anatomia interna da bexiga e também o aspecto da uretra, além de fazer o diagnóstico da presença de refluxo vesico-ureteral, que é quando há retorno de urina da bexiga para dentro do rim. É também um exame invasivo, onde o contraste é colocado na bexiga através de uma sondagem da uretra. 
Em alguns poucos casos pode haver a necessidade  de outros exames para estudo anatômicos do trato urinário, como urotomografia ou ressonância magnética.
Como são exames invasivos, com alguma carga de radiação, e alguns até com necessidade de sedação da criança, devem ser solicitados com certos critérios. Hoje em dia já não se recomenda uma avaliação igual para todas as crianças, cada caso deverá ser orientado de acordo com sua necessidade e diagnóstico mais provável. 
Se você foi diagnosticada com alteração renal do seu bebê, converse com seu obstetra e com o pediatra que fará o acompanhamento do seu filho, ou agente uma consulta com um Nefropediatra, mesmo durante a gestação,para tirar dúvidas e já planejar o seguimento do quadro. 

Se tiver alguma dúvida me mande um e-mail: dradesireetavares@gmail.com




sexta-feira, 24 de março de 2017

Disfunção Miccional

Disfunção miccional é toda alteração na capacidade coordenada do armazenamento e eliminação da urina, sem alteração neurológica ou anatômica que justifica esse transtorno. É também conhecida como disfunção do trato urinário inferior (DTUI). É uma condição comum, porém subdiagnosticada. Além de poder levar a problemas do trato urinário superior, com risco de perda de função renal, ela também está associada a dificuldades emocionais na criança e na família, com comprometimento de sua autoestima e no seu relacionamento com familiares e com os colegas.
É importante salientar que as alterações serão consideradas em relação à faixa etária e as aquisições de continência relacionadas a cada idade. Para ler um pouco sobre desfralde leia aqui é sobre o controle miccional aqui.
As disfunções miccionais podem se relacionar com as duas fases da micção (armazenamento e eliminação da urina), estar relacionadas a apenas uma fase ou estar relacionada também a constipação intestinal. Quando a alteração do controle do xixi está associada a alterações nas evacuações fica caracterizada a síndrome das eliminações.. O trato urinário e o trato intestinal apresentam a mesma origem embriologia, ou seja derivam da mesma linhagem celular no embrião, tem a mesma inervação, além de estarem anatomicamente interconectadas. Portanto, qualquer alteração nessa região pode levar a um mau funcionamento de ambos. 
Para que possamos armazenar o xixi e depois eliminá-lo de forma correta, deve haver uma coordenação entre a bexiga, que é um órgão muscular, capaz de se distender para acomodar a urina, e a musculatura que contrai a uretra, através do funcionamento do esfíncter uretral externo e os músculos do assoalho pélvico (eles funciona como uma porta, que se abre e se fecha para a saída do xixi). O esfíncter uretral externo e os músculos do assoalho pélvico são a parte desse sistema que somos capazes de controlar de forma voluntária. Então, enquanto o músculo da bexiga relaxa, automaticamente o esfíncter externo se contrai, nos dando a capacidade de armazenar a urina, neste momento a porta está fechada. Quando vamos urinar esse processo se inverte, a "porta" se abre, com relaxamento do esfíncter externo, e o músculo da bexiga, chamado detrusor, se contrai expulsando toda a urina para fora. Esse movimento deve ser coordenado, quando há incoordenação entre eles, há o que chamamos de disfunção miccional.



Na fase de armazenamento pode ocorrer hiperatividade do músculo da bexiga, com múltiplas contrações no momento em que a bexiga deveria estar relaxada para poder encher. Neste caso a criança irá sentir uma vontade muito intensa de urinar, chamada de urgência miccional. Durante estas contrações o esfíncter uretral poderá se contrair junto, o que leva a uma dificuldade no esvaziamento da urina, com jato fraco urinário fraco e lento, ou o esfíncter poderá relaxar involuntariamente com perdas urinárias, o que é chamado de urge-incontinência. 
Em contrapartida, o músculo detrusor pode ser hipoativo, o que se conhecia como bexiga preguiçosa. Nestes casos a bexiga tem uma capacidade de armazenamento muito grande e pouca força contrátil. A criança fica longos períodos sem urinar, por não sentir vontade, e quando vai urinar lança mão de manobras que aumentem a pressão abdominal para conseguir eliminar a urina.

Na fase de eliminação da urina podemos ter o chamamos de micção disfuncional, quando ocorre contração simultânea da bexiga e do esfíncter externo, ou seja, a bexiga contrai mas a "porta" não abre, isso leva ao aumento da pressão dentro da bexiga, o que é potencialmente lesivo para o trato urinário superior, com chance de progressão para perda da função dos rins.



Há também a incontinência urinária do riso, quando ocorre perda urinária durante uma gargalhada, geralmente têm história de outros familiares com o mesmo sintoma.
Outra alteração é a frequência urinária diurna extraordinária, ocorre geralmente, em pré-escolares saudáveis que urinam muitas vezes ao longo do dia. Durante a noite este sintoma desaparece. 

Condições associadas: esses sintomas descritos acima podem vir acompanhados de complicações como constipação intestinal (Síndrome das eliminações), infecções urinárias, refluxo urinário, distúrbios de aprendizagem e do sono.

Para que possamos evitar problemas como estes, é importante que o desfralde seja bem sucedido e respeitando o tempo da criança, mas evitando também seu atraso em crianças que já tenham a maturidade necessária para este processo.
 Ao identificar sinais como demora para ir ao banheiro, constipação intestinal, frequência aumenta da urina, dor ao urinar, ou perdas urinárias, mesmo que seja pouco, molhando apenas a roupa íntima, converse com seu pediatra e veja a necessidade de acompanhamento especializado!





quarta-feira, 22 de março de 2017

Síndrome das Eliminações




SÍNDROME DE DISFUNÇÃO DAS ELIMINAÇÕES
Algumas crianças com constipação intestinal (intestino preso) também apresentam dificuldade no controle da urina, podendo ter infecções urinárias de repetição ou enurese diurna e/ou noturna (perda de urina nas roupas).
Por terem a mesma origem embriológica e inervação, além da proximidade anatômica, a coexistência de distúrbios do controle intestinal e urinário é bastante frequente e tem sido denominada Síndrome de Disfunção das Eliminações.
Constipação intestinal crônica funcional na infância é quando a criança demora dias para evacuar (menos de 3 vezes na semana) e acaba evacuando fezes muito grosseiras (que até entopem o vaso sanitário) e/ou fezes em cíbalos(em bolinhas ) e/ou com muito esforço e sofrimento para evacuar. Algumas vezes, sujam a roupa com pequena quantidade de fezes e a maioria reclama de dor abdominal.
As crianças que sofrem para evacuar acabam fazendo contração da musculatura do assoalho pélvico para prender o cocô por medo, e consequentemente prendem o xixi também, o que altera o funcionamento normal do armazenamento e eliminação da urina, predispondo a quadros de infecção urinária, incontinência e até mesmo refluxo urinário.
Esses pacientes devem ser acompanhados em conjunto por um GASTROPEDIATRA para o tratamento da constipação intestinal e por um NEFROPEDIATRA para tratamento e prevenção das complicações do trato urinário.
Dúvidas? Mande mensagem aqui ou via email

danielagastropediatra@outlook.com 

 dradesireetavares@gmail.com

Dra. Daniela Mendonça Gastropediatra
CRM SC 20908
&
Dra. Desiree Tavares Nefropediatra
CRM SC 11663

sexta-feira, 17 de março de 2017

Xixi na cama: até quando é normal?



A falta de controle noturno do xixi é chamada de ENURESE NOTURNA. São micções normais involuntárias durante o sono fisiológico. E assim como o controle diurno, é uma etapa do nosso desenvolvimento. Como falei no post sobre desfralde (para ler clique aqui), o controle vesical depende da maturação de órgãos do aparelho urinário, mas também da maturidade do sistema nervoso central. O controle das eliminações, na maioria das vezes, segue a seguinte sequência: evacuações noturnas, evacuações diurnas, micções diurnas e por último micções noturnas. Geralmente o controle noturno é adquirido entre 5 e 6 anos de idade. Muitos fatores estão envolvidos neste processo, como a produção do hormônio que faz a diminuição da produção urinária noturna, chamado vasopressina, do tamanho e da sensibilidade da bexiga e de fatores genéticos que influenciam no centro do despertar, fazendo com que a criança não acorde quando há o desejo de urinar. Geralmente há história familiar de enurese, com pais, tios, primos ou irmãos que urinaram na cama até mais tarde. Cerca de 15% dos meninos é enurético aos 5 anos, com resolução espontânea quase total aos 12 anos, com uma estimativa de que 1% das pessoas permaneça enurética.
Como falado anteriormente, o controle miccional noturno é um aprendizado, porém existem alguns sinais que nos alertam para a existência de problemas associados, e é neste momento que o papel do pediatra é fundamental. Caso o paciente apresente histórico de infecção urinária de repetição, alterações em exames de imagem dos rins, perdas urinárias diurnas, costuma segurar por longos períodos o xixi, ou tem constipação intestinal (síndrome das eliminações), o pediatra poderá encaminhar para acompanhamento especializado.
É importante lembrar que a Enurese é um atraso no aprendizado e não uma doença. Precisamos levar isso em conta para a decisão de seu tratamento, saber o quanto ela está atrapalhando a vida da criança e a dinâmica familiar. Caso esteja gerando ansiedade ou baixa autoestima no paciente talvez seja prudente pensar em tratá-la.
O objetivo do tratamento é proporcionar noites secas, sem gerar desconforto ou traumas ao paciente.
A primeira etapa do tratamento consiste em algumas mudanças comportamentais, que para serem efetivas precisam da participação de toda a família.
São elas:

  • Apoio a criança: não culpá-la pelas perdas urinárias e não zombar da situação.
  • Retirar a fralda: o ideal é fazer a proteção do colchão, com capas próprias ou um plástico grosso sob o colchão, e encorajar a criança a dormir apenas com seu pijaminha.
  • Reduzir a ingestão hídrica cerca de 2 horas antes de a criança dormir.
  • Levar a criança para fazer xixi antes de se deitar
  • Conversar com a criança e fazê-la mentalizar que irá levantar para fazer xixi
  • Deixar-se disponível para ajudá-la durante a noite, lembrando que esta fase é também de imaginação e faz-de-conta e a criança poderá ter medo de levantar sozinha.
  • Deixar alguma luz sentinela para orientar a criança para o trajeto ao banheiro, existem até alguns balizadores que você liga na tomada e acendem com um sensor de movimento.
  • Acorda-lá cerca de 2 horas depois de dormir para urinar. Neste caso a criança deverá ir andando sozinha até o banheiro.
  • Envolver a criança no trabalho de limpeza da cama, ela pode ajudar na troca dos lençóis por exemplo.

Outra opção de tratamento são os alarmes com detectores de xixi. São dispositivos eletrônicos que detectam umidade. Ele fica preso a roupa íntima e ao primeiro sinal de xixi ele tocam um alarme sonoro, acordando a criança que deverá terminar a micção no banheiro. Caso a criança não acorde sozinha os pais deverão acorda-lá para ir ao banheiro. Lembrando que é importante que a criança vá andando até o banheiro. Este é um método muito eficaz, com controle noturno sem recaídas em cerca de 75% dos casos. Mas ele demanda participação ativa da família.
Existe também a opção do tratamento farmacológico. São duas linhas de tratamento, uma usando um análogo sintético da vasopressina, hormônio responsável pela menor produção urinária noturna, e a outra medicação que age, a princípio, no centro do despertar. Para prescrição dessas medicações é importante que a criança passe por avaliação especializada, que fará a opção mais adequada para cada caso.
Então lembre-se: o controle do xixi noturno é um aprendizado! a criança não é culpada pelo atraso nessa aquisição, ela deverá receber apoio e incentivo de toda a família para que mais essa etapa de seu desenvolvimento seja alcançada.